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칼럼 | 사회
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문재인 케어...정부가 의료 통제하면, 국민은 어떤 피해를 입는가?

-신포괄수가제는 행위별 수가제보다 진료비용 더 늘어… 비급여 항목 때문에 진료비가 오히려 증가

-예비급여화 제도 통해 비급여 항목 통제하면 신포괄수가제의 비급여 항목 정부 입맛대로 원천봉쇄

-국민들이 치료다운 치료 받을 권리, 의사들이 의료다운 의료를 펼칠 수 있는 기회가 위협받고 있다

글 | 여한솔 대한전공의협의회 정책이사

본문이미지
문재인케어를 반대하는 대한의사협회의 포스터.

문재인 케어와 관련해 재정에 관한 문제 제기가 많지만 정작 국민들이 관심을 가져야 할 사안은 재정 문제보다 건강권과 통제의 개념이라고 봐야 합니다.
 
교묘하게 가려진 문재인 케어의 이면, 신포괄수가제도
2009년도부터 시행된 신포괄수가제
 
신포괄수가제는 행위별 수가제와 포괄수가제의 단점을 보완하기 위해 2009년 등장하였습니다.
 
정부가 처음 시행 했던 포괄수가제는 ‘총 진료비를 제한하여 과소진료로 인한 의료의 질 하락을 불러온다’는 비판에서 자유롭지 못했습니다. 정부는 의료의 질, 공급자의 수용성, 국민들의 보험 보장성을 높이고 정부의 재정절감도 유도하기 위해 신포괄수가제도를 전국 42개 공공병원부터 도입하여 시범사업을 펼쳤습니다.
 
신포괄수가제는 기존 포괄수가제에 일부 행위별 수가제를 인정하는 것입니다. 기존 포괄수가제의 7개 질병군(백내장, 편도, 맹장, 항문, 탈장, 제왕절개, 자궁수술) 관리에서, 입원치료가 필요한 거의 모든 질병군(4대 중증질환 포함 559개 질병)에 적용하는 제도입니다. 쉽게 설명하면 포괄수가제보다 훨씬 더 가격을 낮게 책정한 후 그 정도의 비용을 행위별수가(재료 및 기구값 등)로 책정해서 손실을 보전하게 하는 시스템입니다. 신포괄수가제는 대부분 입원하는 모든 환자들의 질병군을 포괄수가로 묶겠다는 것이 핵심입니다.
 
그러나 정부 예상과 달리, 시범사업 결과는 충격적이었습니다.
 
의료공급자의 불만은 행위별 수가제보다 여전히 높았습니다. 아마 포괄수가제라는 큰 틀을 벗어나진 않기 때문에 의료인에게 강요하는 의료행위의 제한 때문일 것입니다. 문제는 정부가 절감을 기대했던 ‘진료비’입니다. 역설적으로 신포괄수가제는 행위별 수가제보다 더 높은 진료비용이 쓰였습니다. 신포괄수가제에 급여비용으로 들어가지 않는 비급여 항목 때문에 진료비가 오히려 증가해버린 것입니다.
 
정부는 그야말로 혼란에 빠져버렸습니다. 의료관리학자들이 의료비를 효과적으로 절감시킬 수 있는 가장 이상적인 형태라고 예상했던 신포괄수가제가 예상을 완벽하게 빗나가버렸습니다. 바로 신포괄수가제의 ‘비급여항목’ 때문이었습니다.
 
의료공급자, 의료소비자, 보험공단 모두 만족시킬 수 있다고 생각해서 시작한 사업에서 의료비 폭증과 의사들의 불만(포괄수가제에 대해선 여전히 불만이 많습니다)은 오히려 더 심화되어 정책을 입안한 의료관리학교실 출신 정책 입안자들은 굉장히 당황했을 것입니다.
 
정부의 만능 해결책, ‘비급여의 전면 급여화’
 
의료관리학자들은 외국의 여러 사례를 참고하여 가장 완화된 형태로 우리나라에서 시범사업을 진행하였습니다. 하지만 애초에 지나치게 낮게 책정된 급여항목은 도저히 운영이 불가능하기 때문에 의사들은 행위별 수가제에 포함되는 재료 및 술기 즉, 비급여 항목을 통해 운영을 유지하였습니다.
 
정부는 이 문제점을 해결하기 위해선 반드시 ‘비급여 항목’을 정부의 통제 아래 두어야 했습니다. 건강보험재정을 뜯어보면 1차 의료기관에 들어가는 진료비용보다 2,3차 의료기관에서 진료 받는, 입원이 필요한 환자들과 관련한 수가가 전체 의료비의 태반을 차지하고 있기 때문에 이 부분을 어떻게든 손봐야 했습니다. 하지만 재정소요가 너무 크기 때문에 정부는 비급여 전부를 급여화시킬 수는 없었습니다. 그러다가 나온 기상천외한 아이디어가 바로 ‘예비급여’ 제도의 도입입니다.
 
즉, 문재인 케어는 신포괄수가제도 시범사업의 실패로부터 시작한 것입니다.
 
정부의 속을 뻥 뚫어준 만능열쇠, 예비급여
 
예비급여 항목을 국민들에게 적용시키면 비급여를 급여화시키는 데 필요한 모든 비용을 정부가 지불할 필요가 없고 (예비급여는 본인부담률 60~90%라고 밝힘) 명목상으로는 급여화 항목에 포함되기 때문에 정부가 비급여 항목들을 ‘감시’하고 ‘통제’까지 할 수 있게 된 것입니다.
 
예비급여화 제도를 통해 비급여 항목을 통제하면 신포괄수가제의 비급여 항목을 정부의 입맛대로 원천봉쇄할 수 있게 됩니다. 비급여 항목의 관행수가의 50% 이하로 급여화시킬 것이 분명하기에 환자들의 건강보험 보장률은 당연히 올라가게 됩니다. 또한 수가 조정의 전권을 보험공단이 쥐기 때문에(포괄수가제 급여항목) 의료 공급량을 정부가 제어할 수 있게 됩니다. 우리가 술기 비급여 항목(800여개)에 집중한 사이, 도외시했던 재료비 비급여(3000여개)가 모두 신포괄 수가제도를 통한 의료감시 및 통제를 위한 것이 되어버린 것입니다.
 
신포괄수가제와 예비급여제도는 국민 건강권 볼모로 한 ‘통제정책’
 
환자들이 치료다운 치료를 받을 수 있는 권리를, 의사들이 의료다운 의료를 행할 수 있는 기회를 빼앗기지 않기 위해 노력했던 독일의 의사들은 포괄수가제를 시행하는 정부에 ‘bloody discharge’라는 기상천외한 캐치프레이즈로 대항하였지만 결국 실패하고 말았습니다.
 
건강보험공단과 보건복지부는 지금 당장 지출은 일시적으로 늘어나더라도 신포괄수가제와 비급여의 급여화정책의 시행으로 추후에는 의료공급자들의 수가를 언제든지 억제할 수 있는 권한을 갖고 있기에 지금 의료계와 협상을 하는 척하며 의사들을 달래고 있는 것임을 의사들은 절대 잊어서는 안 됩니다.
 
정부 측은 병원들이 신포괄수가제를 찬성하고 이 제도를 도입하기 위해 줄을 서 있다고 말합니다. 하지만 이것은 정부가 시범사업을 시행하면서 의료기관에 내주었던 일종의 인센티브(정책가산)가 컸기 때문입니다. 단기적으로 봤을 때, 당장 5년 동안은 병원과 국민 모두 획기적인 제도라고 환호할 수 있습니다. 하지만 그 본질은 절~대! 그렇지 않습니다.
 
신포괄수가제와 예비급여제가 정착되고, 인구고령화에 따른 의료이용량의 기하급수적인 증가와 그로 인한 건강보험 재정악화가 심화되면, 어떤 일이 벌어질까요. 역사는 항상 반복됩니다. 2002년 건강보험재정이 적자가 날 그 때처럼, ‘공생(共生)’을 주장하며 정부의 강제적인 수가인하는 불 보듯 뻔합니다. 그때에는 앞서 말한 것처럼 보험공단과 보건복지부에 의사들의 정치적인 동력이 넘어가버린 상태이므로, 무슨 수를 쓰더라도 이미 늦습니다.
 
따라서 현 정부가 ‘병원비 걱정 없는 나라’와 같은 문구는 국민들에게 이러한 사실을 숨기는 정치적 동력일 뿐, 실상은 건강보험재정 통제를 위한 단계적인 수순인 것을 의사들과 국민들 모두 알아야 합니다.
 
정부가 의료를 통제하면, 국민은 어떤 피해를 입게 되는가
 
‘의료비를 통제하면 좋은 것 아닌가’라고 반문할 수 있습니다.
 
물론 효율적인 건강보험재정 절감을 위해서는 정부뿐만 아니라 의료공급자인 의사들도 함께 머리를 맞대고 논의해야 합니다. 그것에 대하여 이견을 제기하는 사람은 없습니다. 다만 현 정부의 정책처럼 막무가내 식으로 의료비를 통제한다면? 저는 당장 이견을 제기합니다. 이유는 단순합니다. ‘국민들이 치료다운 치료를 받을 권리, 의사들이 의료다운 의료를 펼칠 수 있는 기회’를 잃기 때문입니다. 이 부분은 추가적으로 정부를 압박해야 할 포인트이기에 추후 다른 글을 통해 설명하고자 합니다. 일단은 의사들이 이 문제에 대해서 먼저 아는것이 중요합니다.
 
논리적 비약? 왜곡? 이것은 ‘소설’이 아니다
 
이 모든 의견에 대해 너무 반(反)정부적인 억지스런 소설이 아니냐고 반발하는 사람들이 있을 것입니다. 하지만 논거는 충분합니다. 앞서 말했듯이 신포괄수가제를 시행 후 결과를 지켜보고 적잖게 당황한 정책입안자들이 직접 회고한 보고서의 내용들이 그것입니다.
2012년 국민건강보험정책연구원(국가공공기관)에서 발간한 ‘신포괄지불제 비급여 진료비 관리방안’ 자료집에 나온 내용을 원문 그대로 옮기겠습니다.
 
포괄지불제 시범사업이 진행되는 과정에서 시범사업 1차년도에 비해서 2차와 3차년도의 비급여 진료비가 증가되는 경향을 보이고 있고, 일부에서는 신포괄지불제의 비급여 진료비 문제는 기존의 행위별수가제에서와 다를 바가 없을 것이라고 주장하고 있음(13페이지)
 
신포괄지불제 시범사업 기관이 확대되고 있는 현 시점에서, 비급여 진료비의 문제를 간과하게 된다면 기존 행위별수가제에서 발생했던 문제가 반복될 수밖에 없을 것이므로, 신포괄지불제에서 적용 가능한 합리적인 비급여 진료비 관리를 위한 제도적 기전 마련이 필요함(14페이지) 
 
특히, 신포괄지불제에서는 의료적 필요(medically necessary), 또는 의학적 판단으로 사용하고 비급여하는 항목인 임의비급여를 포괄수가 부문으로 흡수하여 기준수가와 일당수가로 이루어진 포괄수가를 개발하였으므로 어떠한 경우에도 임의비급여는 허용될 수 없음. 최근, 대법원에서는 안전성 유효성을 갖추고, 의학적 시 급성과 환자의 동의 등 3가지 요건이 충족될 때 제한적으로 임의비급여를 인정할 수 있다고 판결한 사례가 존재하므로 향후 논란의 소지는 있음(28페이지)
 
법정비급여 관리 기본 방향 첫째, 법정비급여의 급여 확대 즉, 포괄화를 검토하기 위해서는 의학적 필요 의료(medically necessary)’와 ‘기타의료(medically unnecessary)’를 정의할 필요가 있음. 둘째,’의학적 필요 의료’로 정의될 수는 없으나, 주요 법정비급여로 국민의 부담이 큰 항목인 선택 진료비와 상급병실차액 등의 항목에 대해서는, 단기적으로는 현행대로 환자의 선택영역으로 남겨두고 병용진료를 허용토록 하고, 중장기적으로는 건강보험 보장성 강화 계획에 의거해서 급여확대 방안을 모색하며 급여확대가 이루어지면 그 결과를 신포괄지불제 수가모형에서도 적용하면 될 것임(29페이지)
 
이 뿐만 아닙니다.
2016년 12월 서남규 의료비연구센터장(건강보험정책연구원)이 공개한 파워포인트 내용 중에서 역시 원문 그대로 가져왔습니다.
 
전체 비급여 규모 및 종별/주요항목별/사회경제요인별/질병별 비급여는 파악되지만, 발생유형에 따른 세부적인 비급여 구성 및 주요 항목 등을 파악하는 데는 제한(12페이지)
 
현재 분석은 비급여 발생 경향을 확인하는 수준으로, 향후 분석대상을 확대할 필요(표본기관 확대 및 의원급 확대), 설명되지 않는 비급여에 대한 세부분류 및 분석 필요(25페이지)
 
 결론
 
이 보고서를 읽고도, 아직도 제가 말한 ‘의료통제’가 거짓이고 상상이고 소설이라고 생각하시나요?
 
정부는 이미 국민들의 건강보험 보장성 확대라는 미명으로 건강보험재정의 파탄ㅡ현행 체제로는 어떠한 방법을 동원해도 막기 힘듭니다ㅡ을 막기 위해 의료공급자들의 진료행위를 ‘통제’하려고 합니다. 그 최종적인 피해는 누구에게 돌아갈까요? 바로 의료서비스를 제공 받는 환자들, 우리 대한민국 국민들 모두에게 날카로운 ‘통제의 화살’을 겨누고 있는 것입니다.
대안이 당연히 있어야 합니다. 다음 글은 우리 의사들이 대안으로 제시하였으면 하는 몇 가지 방법들에 대해 정리해보겠습니다.
 
※본 칼럼은 "제3의 길"에 공동기고된 칼럼입니다.
<본 칼럼은 칼럼니스트 개인의 견해임을 밝힙니다.>
출처 | 제3의 길
등록일 : 2017-12-04 09:43   |  수정일 : 2017-12-04 10:06
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ㄹㅎㅎㅎ  ( 2017-12-06 )  답글보이기 찬성 : 0 반대 : 0
국가 통제가 도가 지나쳐서 이미 환자들이 정부땜에 피해봐요. 언론 통제하니까 모르는거자
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